生酮研究|生酮饮食在婴儿痉挛症中的应用

时间: 2020-09-28
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生酮研究|生酮饮食在婴儿痉挛症中的应用



什么是婴儿痉挛症?



婴儿痉挛症(IS):为一组常见的由多种病因导致的婴儿期癫痫综合征。典型表现为痉挛发作、发作间期脑电图高度失节律样图形和精神运动发育迟滞[1];是最常见的婴儿癫痫脑病,发病率占婴儿癫痫的13%~45.5%,发病高峰年龄为4~7个月。

West综合征(WS)以“三联征”为特征,即临床成串痉挛发作、间歇期脑电图高峰节律紊乱和继发或并发精神运动发育迟滞。典型的West综合征表现包括躯干和颈部突然屈曲和手臂内收的短暂发作,发作在婴儿期或幼儿期,而婴儿痉挛症诊断可以三联征不完全满足[1]





关于婴儿痉挛症的治疗



婴儿痉挛症的治疗方法:



生酮研究|生酮饮食在婴儿痉挛症中的应用

  • 激素包括促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖皮质激素(有泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙),经激素治疗的婴儿痉挛症儿童痉挛发作完全缓解率在42% ~ 87%。

  • 氯己烯酸:氨己烯酸是不可逆的γ-氨基丁酸转氨酶抑制剂,通过上调γ-氨基丁酸的浓度,降低神经元兴奋性,从而发挥抗癫痫作用。2010 年氨己烯酸被推荐为TSC相关婴儿痉挛症的一线治疗药物。





生酮饮食在婴儿痉挛症中的应用




癫痫发作



1921年,生酮饮食开始用于治疗难治性癫痫。2010年婴儿痉挛症共识推荐生酮饮食为一线治疗失败后的首选治疗。在2018年国际生酮饮食专家共识中88%的专家认为对于包含婴儿痉挛症在内的7种病症(另6种:PDHD、Glut-1、肌阵挛-失张力癫痫、结节性硬化、Dravet综合征、胃造口术管癫痫儿童)可尽早开展生酮饮食治疗[8]。文献的系统评价显示,经生酮饮食治疗6个月时,平均64.7% 的婴儿痉挛症儿童痉挛发作减少>50%,平均34.61%的婴儿痉挛症儿童痉挛发作完全缓解[1]

生酮研究|生酮饮食在婴儿痉挛症中的应用

  • 在国内吴革菲等发表的一篇“生酮饮食治疗婴儿痉挛症的疗效和保留率”的研究中发现,生酮饮食对于新诊断的婴儿痉挛症儿童的效果比治疗药物失败的效果好;部分抗癫痫药物或ACTH治疗失败的婴儿痉挛症儿童采用生酮饮食后,仍可达到无发作,并得出结论建议婴儿痉挛症儿童应尽早开始生酮饮食[5]

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  • 在韩国一项43例难治性婴儿痉挛症儿童回顾性研究发现,53.5%的儿童可达到无癫痫发作状态;62.8%的儿童发作频率降低50%以上,癫痫发作的结果与脑电图发现和发展的改善高度一致[4]39.1%的儿童在生酮一周内起效,8.7%的儿童在生酮1-2周内起效,30.4%的人在3-4周内起效,由此可见,78.2%的婴儿痉挛症儿童在生酮一个月内起效。


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  • 在法国的2个研究中心调研生酮饮食治疗难治性癫痫婴儿痉挛症1个月的结果,发现1个月后有35%的儿童无癫痫发作,3个月后有65%的儿童无癫痫发作,而且耐受良好[6]。这个研究也侧面提示我们,对于生酮饮食前期发作改善不明显的这种情况,不要急于停止,我们需要等到3个月左右的时间做综合评估在来判断生酮饮食是否起效,以免错过生酮饮食的起效时机。
  • 在一项针对生酮饮食和ACTH治疗婴儿痉挛症的平行队列随机对照研究显示,KD和ACTH在治疗28天的电临床缓解率及显效时间比较,差异无显著性(P>0.05),但24个月的随访中生酮饮食治疗组复发率为16%,ACTH治疗组为43%且ACTH治疗组出现较多需要干预的不良反应 [3]



脑电图


除了发作改善之外,生酮饮食对于婴儿痉挛症脑电图高峰节律紊乱也有一定的改善作用。


在2019年一项关于使用生酮饮食后West综合征儿童心律失常评分的预后效用的研究中发现,在应用生酮饮食3个月时,除了发作改善之外,婴儿痉挛症儿童脑电图高峰节律紊乱评分显著降低[9]


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KD前后的EEG图示:AKD-高峰节律紊乱评分为12BKD-高峰节律紊乱评分为10CKD-高峰节律紊乱评分为8DKD-高峰节律紊乱评分为5





关于婴儿痉挛症预后



与其他癫痫综合症相比,婴儿痉挛症其预后收到短期和长期治疗时间和治疗选择的影响。隐源性婴儿痉挛症获得良好预后者可高达54.3%,而在症状性婴儿痉挛症中仅占12.5%。另外,预后良好还与痉挛发作前无癫痫发作,神经系统体征阴性,对首选药物的治疗反应良好,痉挛控制后无其他类型癫痫发作有关[7]

Ricka Messer博士等在2020年最新的一篇关于婴儿痉挛症的综述中,提出了婴儿痉挛症治疗的关键时机和目标[10]

时机

目标

1、早期诊断

在症状发作1-2周内评估长时间的EEG

2、尽早开始治疗

诊断后1周内开始治疗

3、调查病因

诊断后4周内进行脑MRI;考虑分层遗传/代谢测试

4、选择一个标准的一线治疗

促肾上腺皮质激素,糖皮质激素,或氨己烯酸

5、减轻副作用

至少每周监测一次高血压和感染(ACTH,糖皮质激素);每3个月做一次眼科评估(氯己烯酸)

6、一线治疗失败后,立即更换治疗方法

改用其他标准治疗方法。对于不能耐受两种标准治疗的婴儿痉挛症,请考虑手术和/或其他治疗(生酮饮食,吡哆醇,典型的抗癫痫药)

7、监控认知发展

尽早介入,每6个月评估一次


除此之外,还提出了提出了一个“STOP”的行动策略,用于指导家长实施护理方法,改善婴儿痉挛症儿童预后。


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总结


关于婴儿痉挛症的诊疗,目前一线治疗为ACTH、口服糖皮质激素或氨己烯酸随着生酮饮食研究深入,越来越多的研究推荐婴儿痉挛症人群尽早开展生酮饮食

 


 参考文献:

[1].姬辛娜,陈倩. 婴儿痉挛症的诊疗进展[J]. 中国临床医生杂, 2020, 7(48):771-776.

[2].Piero Pavone , Agata Polizzi , Simona Domenica Marino, et al,. West syndrome: a comprehensive review[J]. Neurol Sci. 2020 Aug 22. doi: 10.1007/s10072-020-04600-5. 

[3]. RHO JM. How does the ketogenic diet induce anti-seizure effects? [J]. Neurosci Lett, 2017(637): 4-10.

[4]. Eun S H, et al. Brain&Development, 2006.

[5].吴革菲,胡家胜等.生酮饮食治疗婴儿痉挛症的疗效和保留率[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(10):780-783.

[6]. Maria Elisa Pires, Adina Ilea, Emilie Bourel, et al. Ketogenic diet for infantile spasms refractory to first-line treatments: An open prospective study. 2013, 105(1-2):189-194.

[7]. Yilmaz S, Tekgul H, Serdaroglu G, et al. Evaluation of tenprognostic factors affecting the outcome of West syndrome[J]. Acta Neurol Belg, 2016, 116(4): 519-527.

[8].Kossoff E H, Zupec‐Kania B A, Auvin S, et al. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: Updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group[J]. Epilepsia open, 2018, 3(2): 175-192.

[9]. Yunjian Zhang, Lifei Yu, Yuanfeng Zhou, et al. Prognostic utility of hypsarrhythmia scoring in children with West syndrome after ketogenic diet. 2019, 184.

[10]. Messer Ricka,Knupp Kelly G. Infantile Spasms: Opportunities to Improve Care.[J]. Seminars in neurology,2020,40(2).


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